Stellungnahme des Vorsitzenden des Arbeitskreises Prostata der ÖGU zur Embolisation der prostatischen Arterien (prostatic artery embolization, PAE) im Rahmen der LUTS- Therapie

Die vorliegende Evidenz reicht nicht aus, um zu beweisen, dass PAE mit der sicheren Vermeidung von Nebenwirkungen der vita sexualis einhergeht. Carnevale und Mitarbeiter beschreiben in ihrer Arbeit aus dem Jahr 2016 keinen signifikanten Unterschied im IIEF (International Index of Erectile Function) Score zwischen PAE und TUR-P behandelten Patienten (12.6 vs. 16.1, p > 0.05).

Nach dem derzeitigen akademischen Wissenstand  ist nur eine limitierte Evidenz für vorteilhafte Ergebnisse der PAE vorhanden. Weitere prospektive, kontrollierte und randomisierte Studien mit längerer Beobachtungszeit sind notwendig um eine klare Positionierung der PAE in der Therapie der BPO zu ermöglichen. 

Die Embolisation der prostatischen Arterien (prostatic artery embolization, PAE)

Die Symptome des unteren Harntraktes (lower urinary tract symptoms, LUTS) können durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden. Eine dieser Ursachen ist die benigne Prostataobstruktion (benign prostatic obstruction, BPO), eine durch benigne Prostatavergrößerung (benign prostatic enlargement, BPE) verursachte Harnabflussstörung. Benigne Prostatahyperplasie (BPH) kann zu einer benignen Prostatavergrößerung führen. BPH ist kein Symptom, sondern ein histopathologisches Merkmal, charakterisiert durch eine Hyperplasie der ansonsten unauffälligen stromalen und epithelialen Zellen.

Mindestens 70 % aller Männer, die das 70. Lebensjahr erreichen, entwickeln eine BPH, bei mehr als 40 % treten Symptome einer Harnabflussstörung auf. Im Allgemeinen kommt es dabei zu einer fortschreitenden Vergrößerung der Prostata mit einer allmählichen Abnahme des Harnstrahls und einer unzureichenden Blasenentleerung, was schließlich zum Auftreten von Symptomen einer BPO und den damit verbundenen Einschränkungen der Lebensqualität (QoL) führt.

In der Therapie der BPO kann man prinzipiell zwischen konservativen, medikamentösen und operativen Behandlungsmöglichkeiten unterscheiden. Die Wahl der Therapie richtet sich vor allem nach dem Stadium der Erkrankung und dem daraus resultierenden Beschwerdebild.

Bei persistierender obstruktiver Miktionssymptomatik, nach Ausschöpfung der konservativen und medikamentösen Therapieformen, kann die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden. Da der Schweregrad der Harnabflussstörung jedoch nicht direkt mit der Größe der Prostata korreliert, werden verschiedene Operationsverfahren verwendet um die BPO eines jeden Patienten individuell zu behandeln.

Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) gilt nach wie vor als die Standardoperation

bei Patienten mit einer Prostatagröße von 30–80 ml. Der Eingriff kann mit monopolarem Strom in elektrolytfreier Spüllösung oder mit bipolarem Strom in Kochsalzlösung

durchgeführt werden. Um die TURP-assoziierte Risiken (Blutungsrisiko, durch Absetzten der Antikoagulation mögliche kardiovaskuläre Ereignisse usw.) zu verringern haben sich diverse Laserverfahren (Holmium, GreenLight, Diode, Thulium) zur Gewebeablation etabliert. Die technologischen Fortschritte in den letzten Dekaden haben zur Entwicklung verschiedener sogenannten minimal-invasiven Verfahren geführt, welche die Morbidität der Patienten reduzieren sollen. Zudem sollen diese Verfahren auch bei Patienten angewendet werden können, welche für Standardverfahren ein zu hohes Risiko haben. Als neuartige und experimentelle Ansätze gelten z.B. die mechanische Desobstruktion mittels Urolift, die Prostataablation mittels Hochdruckwasserstrahls (AquaBeam) oder die Injektion von Ethanol oder Botulinumtoxin in die Prostata, alle mit bisher variablen Ergebnissen.

 Die Embolisation der prostatischen Arterien (prostatic artery embolization, PAE) zählt zu solchen Verfahren und wird als eine minimal-invasive Alternative zur TUR-P beworben. Zu Recht? Tatsache ist, dass es zu dieser Methode in der Literatur nur spärliche und qualitativ ungenügende Daten gibt. Der aktuelle Status der PAE in der Therapie der BPO unterscheidet sich in den verschiedenen Leitliniengremien. In den NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) Richtlinien wird dieses Verfahren, aus Mangel an Evidenz, als experimentell bezeichnet. In den EAU (European Association of Urology) Richtlinien wird es nicht einmal als experimentell erwähnt.

Erstmalig wurde die Verbesserung der LUTS durch die PAE vor etwa 20 Jahren berichtet. Damals wurde diese interventionelle radiologische Prozedur zur Kontrolle der Prostatablutung angewendet. Bei diesem Verfahren wird durch den interventionellen Radiologen unter Lokalanästhesie in der Leiste die Arteria femoralis punktiert, und unter radiologischer Kontrolle werden die feinen Arterien, die die Prostata versorgen, mit einem Mikrokatheter aufgesucht. Durch die Applikation von Mikropartikeln (100–400 μm) in die Endstrombahn kommt es zu einem klassischen Infarkt des Prostatagewebes. Vor der PAE sollte eine hochqualitative Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) mit Kontrastmittel erfolgen um die arterielle Anatomie der Prostata abbilden zu können. Aufgrund der variablen arteriellen Versorgung der Beckenorgane ist die laufende Kontrolle mit digitaler Subtraktionsangiographie während des Verfahrens von wesentlicher Bedeutung. Die häufigste verwendete Definition des Erfolges der PAE ist die bilaterale Embolisation der Prostataarterien. Allerdings akzeptieren manche Gruppen die unilaterale Embolisation als Endpunkt.

Obwohl die Methode als einfach und minimal-invasiv bezeichnet wird, stellt die Ausführung derselben eine signifikante Herausforderung dar. Die anatomische Nähe der Prostata zu anderen Beckenorganen birgt die Gefahr der Überlappung in der arteriellen Versorgung, was zu einer unabsichtlichen Ischämie der Nachbarsorgane führen könnte. Weitere Gefahren in der Ausführung der PAE stellen die Gefäßschlängelung und Arteriosklerose dar, welche mit dem zunehmenden Alter häufiger vorkommen, was zum technischen Versagen und Abbruch des Verfahrens führen kann.

PAE im Vergleich zur TUR-P und offener Prostatektomie (OP)

Welche funktionellen Ergebnisse liegen vor?

In der größten Serie von PAE Patienten (255 Patienten mit einem 36-monatigem follow-up) wurde eine Reduktion des International Prostate Symptom Score (IPSS) von 63% berichtet. Vergleichsweise führt TUR-P zu einer 70% Reduktion des IPSS.  

Als mögliche Vorteile der PAE wurden kürzere Krankenhausaufenthalt, geringere Rate an signifikanten Komplikationen inklusive Bluttransfusionsrate (0% versus 3,8%), transurethrales Resektionssyndrom (0% versus 3,8%) und Blasenhalsstenose (0% versus 2,1%), angeführt. Die Gesamtzahl der Nebenwirkungen war allerding höher bei den PAE Patienten. Zudem war PAE mit häufiger vorkommendem technischen (5,3% versus 0%) und klinischem (9,7% versus 0%) Versagen assoziiert. Die Patienten, welche mit TUR-P behandelt wurden, zeigten bessere funktionelle Ergebnisse inklusive IPSS, QoL, maximale Harnflussrate und Restharn. In einer anderen Studie wurde das klinische Versagen der PAE mit 19% angegeben, wobei 15% der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach PAE eine TUR-P gebraucht haben. Die vorliegende Evidenz reicht nicht aus, um zu beweisen, dass PAE mit der sicheren Vermeidung von Nebenwirkungen der vita sexualis einhergeht. Carnevale und Mitarbeiter beschreiben in ihrer Arbeit aus dem Jahr 2016 keinen signifikanten Unterschied im IIEF (International Index of Erectile Function) Score zwischen PAE und TUR-P behandelten Patienten (12.6 vs. 16.1, p > 0.05).

Offene Prostatektomie ist eine geeignete operative Methode bei Patienten mit BPO und größerem Prostatavolumen. Eine Matched-pair Analyse der PAE und OP wurde vom Russo und Mitarbeiter berichtet. Den Ergebnissen zufolge zeigte die offene OP höhere Rate an Komplikationen, jedoch im Vergleich zur PAE signifikant (p<0,05) bessere funktionelle Ergebnisse (IPSS, maximale Harnflussrate und Restharn).

Zusammengefasst, verglichen mit Chirurgie, ist die PAE eine mögliche minimal-invasive Methode, welche aber ein signifikantes Risiko an technischen und klinischen Versagen beinhaltet und im Vergleich zur Chirurgie schlechtere klinische Ergebnisse aufweist.

Komplikationen und Risiken der PAE

PAE ist eine komplexe Prozedur und beinhaltet multiple Faktoren, welche den technischen und/oder klinischen Erfolg beeinflussen können.

Eine aktuelle Metaanalyse berichtet, dass bis zu 57% der PAE Patienten akute Nebenwirkungen erfahren. Diese beinhalten leichte Schmerzen, Makrohämaturie, Hämatospermie und Harnwegsinfektionen. Durch die Ausscheidung des nekrotischen Gewebes kann es zur initialen Verschlechterung der LUTS und zum Harnverhalt kommen (in einer Studie bis zu 25% der Fälle). Es wurde auch ein Terminus „post-PAE-Syndrom“ eingeführt, charakterisiert durch perineale Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Dieses wird in bis zu 10% der Patienten beschrieben.

Aufgrund der variablen arteriellen Versorgung der Beckenorgane kann es zudem zu weiteren signifikanten Nebenwirkungen kommen. Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen erfolgt die Embolisation nicht immer hochselektiv. Es wurde über Ischämie der Glans penis, des Rektums, der Harnblase und anderen Nachbarorganen berichtet.

Nach dem derzeitigen akademischen Wissenstand ist die Embolisation der prostatischen Arterien (PAE) ein experimentelles Verfahren und dies sollte den Patienten auch vermittelt werden. Aufgrund der aktuellen Evidenzlücke zur langfristigen Sicherheit und Wirksamkeit von PAE, sollte sie ausschließlich im Rahmen von Studien angeboten werden.

Priv.-Doz. Dr. Jasmin Bektic, FEBU
Visiting Professor (Univ. Belgrad)

Veranstaltungen

Urology Week

24. - 28. September 2018

Mit zahlreiche Aktionen wird in vielen Ländern Europas für mehr Aufmerksamkeit für Prostata, Blase, Niere und Männergesundheit gesorgt. 
Mehr Informationen unter: https://urologyweek.org  

Weiterlesen...

70. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU)

26. - 29. September 2018
Dresden

Weiterlesen...

09.-10.11.2018 - Fortbildungstagung der österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie

09.-10. November 2018
Voestalpine Stahlwerk Linz, Österreich

Weiterlesen...

Fortbildungskalender

Auf gemeinsame Initiative des Berufsverbandes der Österreichischen Urologen (bvU), der Bundesfachgruppe Urologie der Österreichischen Ärztekammer und der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie (ÖGU) wurde ein neuer urologischer Fortbildungskalender ins Leben gerufen.

 Uro Campus

www.urocampus.at

NÖGU-Magazin

 

NOEGU 57 2018